近日，市醫保局聯合市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛生健康委、市市場監管局印發了《2023年黃石市醫保領域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》（以下簡稱《方案》），在全市范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。現對有關內容解讀如下。

一、《方案》出臺的背景

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院歷來高度重視醫保基金安全。習近平總書記多次對醫保基金監管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監管。市醫保局成立以來，深入學習貫徹習近平總書記系列重要指示批示精神，始終把維護醫保基金安全作為醫療保障首要任務，持續開展專項整治，聯合公安、衛健部門打擊各類欺詐騙保違法違規行為，取得積極成效。

隨著專項整治工作的全面開展，打擊欺詐騙保高壓態勢日漸鞏固，部門綜合監管更加有力，監管威力不斷顯現，長效機制逐漸健全，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專業，查處難度進一步加大。

為進一步加強醫保基金監管，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，六部門聯合制定《方案》，在全市范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。

二、《方案》的主要內容和特點

《方案》明確了今年專項整治的目標任務、方法步驟、具體要求和工作專班。與往年相比，今年專項整治在推進過程中，重點把握以下“四個方面”。

把握整治重點。堅持問題導向，聚焦黨中央、國務院重點關注問題，聚焦群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監管重難點問題，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。特別是對門診統籌、異地就醫政策實施后的易發高發違法違規行為加強監管。四是聚焦重點環節。加強對定點零售藥店等納入門診統籌醫保基金監管，持續擠壓藥耗虛高價格，抓好脊柱類耗材、種植牙耗材集采中選結果和醫療服務價格落地執行專項整治。

把握協同推進。一方面，《方案》進一步明確和細化了六個部門在專項整治中的職責任務，并首次邀請檢察機關和財政部門加入醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，六部門綜合監管的態勢初步形成。另一方面，《方案》明確，各定點醫藥機構要對照整治清單，認真組織自查，整改到事見人，確保銷號清零，特別強調“自查從寬、被查從嚴”。

把握數據賦能。《方案》首次強調大數據監管，依托大數據開展專項整治，這是近幾年全國專項整治的一條重要經驗，也是醫保部門基金監管和定點機構自查整改能否取得實效的重要手段，目前我市全面推進醫保信息平臺監管子系統智能審核工作。此次專項整治將結合我市實際，圍繞上述重點領域、重點對象、重點環節，有針對性的開展篩查分析，加強部門間數據共享運用，打破數據壁壘，不斷強化數據賦能，提升監管精準化、智能化水平。

把握步驟要求。此次專項整治從6月份開始到12月底結束，集中半年時間，時間緊、任務重、目標高、要求嚴。11月底為排查整治階段，9－10月份全市開展專項檢查，對縣（市、區）專項整治和定點醫療機構自查自糾情況進行全面檢查評估，12月底省醫保局會同派駐紀檢組組成聯合督查組，開展考核驗收、飛行檢查、整改通報、跟蹤問效。