國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家藥監局

關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見

醫保發〔2019〕54號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳(局)、衛生健康委、藥監局:

??為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者醫療費用負擔，現就完善“兩病”患者門診用藥保障提出指導意見如下:

??一、指導思想

??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

??二、鎖定范圍，明確保障內容

??(一)明確保障對象。參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)并采取藥物治療的“兩病”患者。

??(二)明確用藥范圍。對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫療保險藥品目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。

??(三)明確保障水平。以二級及以下定點基層醫療機構為依托，對“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付，政策范圍內支付比例要達到50%以上。各省(區、市)要在摸清“兩病”門診用藥人數、用藥數量和金額等實際情況的基礎上合理設定支付政策。

??(四)做好政策銜接。要做好與現有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍“兩病”患者的待遇，繼續按現行政策執行。要避免重復報銷、重復享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進一步規范入院標準，推動合理診療和科學施治。

??三、配套改革，確保患者受益

??(一)完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整。積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內的藥品，根據集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。根據“兩病”參保患者就醫和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。

??(二)保障藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品質量和供應，醫療機構要優先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥。

??(三)規范管理服務。完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療機構和全科醫師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。

??四、加強領導，做好組織實施

??(一)壓實責任，確保待遇落實。各省(區、市)要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統籌協調，本文件印發后一個月內出臺本省實施方案，指導督促統籌地區于2019年11月起開始實施，確保群眾年內享受待遇。

??(二)細化分工，加強協同配合。醫療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規范，規范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。藥品監督管理等部門負責做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產、流通、配送等環節的監督管理。

??(三)加強監管，用好管好基金。要健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違規行為的監管，引導住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。

??國家醫療保障局

??財政部

??國家衛生健康委

??國家藥監局

??2019年9月16日