一、出臺背景

2021年4月，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。2022年6月，省政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號），要求全省各統籌地區結合實際進一步明確和細化政策規定，確保今年內地方政府出臺實施細則，今年年底前全面啟動實施。

二、出臺意義

（一）建立健全職工醫保門診共濟保障機制是貫徹落實黨中央國務院決策部署和省委省政府工作要求的重要舉措。

（二）建立健全職工醫保門診共濟保障機制是補齊門診保障制度短板的現實需要。

（三）建立健全職工醫保門診共濟保障機制是提高基金使用效率的有效途徑。

（四）建立健全職工醫保門診共濟保障機制是優化醫療資源配置、減輕群眾就醫負擔的有力抓手。

三、適用范圍

《實施細則》適用于參加黃石市職工基本醫療保險的全體人員。

四、主要內容

《實施細則》共七章26條，涉及門診共濟保障對象和資金來源、門診共濟保障待遇、個人賬戶管理、醫藥服務管理、監督管理、組織實施等，具體內容為：“一建立、一改進、一擴大、一延伸”。

（一）建立職工醫保普通門診統籌。職工醫保門診統籌所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支出，用人單位及職工醫保參保人員不再另行繳費。職工醫保參保人員在定點醫藥機構（含異地）門診發生的屬于醫保政策范圍內費用，扣減乙類項目先行自付、甲乙類項目超限額標準等費用后，一個自然年度內，累計超過起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫保統籌基金按比例支付。

一是明確基金起付標準。原則上在職職工不高于我市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1％，退休人員不高于我市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的0.8％，即：在職職工年度起付標準為500元，退休人員年度起付標準為400元。

二是明確基金支付比例。一級及以下定點醫療機構支付比例為在職職工70％、退休人員80％；二級定點醫療機構支付比例為在職職工60％、退休人員70％；三級定點醫療機構支付比例為在職職工50％，退休人員60％；基層醫療衛生機構的支付比例在上述對應標準的基礎上提高5％；納入普通門診統籌支付的異地普通門診就醫費用支付比例按異地定點醫療機構級別對應比例支付。

三是明確基金最高支付限額。在職職工為我市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的3％，退休人員為我市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的3.5％左右，即：在職職工年度最高費用限額2200元，退休人員年度最高費用限額2500元。

（二）改進個人賬戶計入辦法

用人單位在職職工、靈活就業人員和領取失業保險金參保人員個人賬戶計入標準按本人參保繳費基數的2％確定。

退休人員個人賬戶計入標準按我市2021年基本養老金平均水平的2.5％確定，即：72元／人·月。

以單建統籌方式參加職工醫保的人員，不設個人賬戶；參保人員因就業狀態發生變化分別以統賬結合和單建統籌方式交替參保的，退休后達到我市規定繳費年限的，按照統賬結合繳費月數與實際繳費月數之比再乘以我市2021年基本養老金平均水平2.5％（72元／人·月）的標準，計入個人賬戶。

（三）擴大個人賬戶支付范圍。個人賬戶可以用于支付在定點醫療機構或定點零售藥店就醫發生的政策范圍內自付費用。在醫保信息系統支持允許情況下，可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用；也可用于參保職工本人參加我市職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

（四）延伸統籌基金結算領域。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥、結算，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用；將符合條件的“互聯網＋”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。

五、保障措施

（一）加強領導。各縣（市）人民政府要將職工醫保門診共濟保障改革工作納入保障和改善民生的重點任務，建立溝通協調和督導落實機制，梳理規范與本實施細則不相符的政策制度，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保改革目標任務落地落實。

（二）部門協同。市醫保、衛健、財政、人社、市場監管等部門各負其責，加強政策宣傳，形成工作合力，確保職工醫保門診共濟保障改革任務落實落細，切實提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感。