一、制定《指導樣式》的必要性

制定《黃石市醫療保障定點醫藥機構服務協議違約處理文書指導樣式》（簡稱《指導樣式》），一是現實工作有需要。前期違約處理欠缺明確的處理流程和統一適用的文書模板，全市各級醫保部門違約處理與行政執法界限不清，主體資格不明，程序操作混亂等；二是司法部門有要求。市司法部門對醫保服務協議違約處理工作進行督導時提出的有關要求。

二、《指導樣式》起草的背景和過程

為加強和規范醫療保障定點醫藥機構管理，理順醫療保障定點醫藥機構服務協議監管機制，優化違約處理流程，提高醫療保障基金監管效能，不斷推進全市醫療保障行政執法工作規范化、程序化、科學化，促進定點醫藥機構合法依規使用醫保基金，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《省醫療保障局關于印發＜湖北省基本醫療保障定點醫療機構服務協議（2022年版）＞的通知》（鄂醫保發〔2022〕10號）及《省醫療保障局關于印發＜湖北省基本醫療保障定點零售藥店服務協議（2022年版）＞的通知》（鄂醫保發〔2022〕11號）等文件規定，結合醫保行政執法工作實際，起草了《黃石市醫療保障定點醫藥機構服務協議違約處理文書指導樣式（征求意見稿）》，通過召開討論會征求基金監管科、市醫保基金核查中心意見建議，并書面征求各縣（市、區）醫保局和法律顧問意見建議，同時報請市司法局執法監督科指導，修改完善后形成《指導樣式（送審稿）》。

三、《指導樣式》主要內容及需要說明的問題

《指導樣式》明確了定點醫藥機構協議違約處理流程、適用文書清單及文書樣式，主要分為行政檢查、違約處理階段必備文書及重大案件選用文書，并統一了各階段需使用的文書樣式及填寫說明。

其中需要說明的幾個問題：

1．根據行政協議相對性原則，因醫療保障服務協議簽訂的主體為醫保經辦機構，在研究擬作出違約處理的案件時，醫保經辦機構要派員參加案件會商處理并取得一致意見，在使用違約處理階段文書時須加蓋醫療保障經辦機構公章（印制制式文書）。

2．根據工作實際，行政檢查作為醫保違約處理和行政處罰的前置程序，無論是醫保部門或被委托機構開展行政執法，還是醫保經辦機構作出違約處理，執行相同的行政檢查程序和檢查文書。根據行政檢查結果視情況轉入違約處理程序。如根據國家、省醫保局飛行檢查等結果進行違約處理的，可直接依據上級檢查結果作為違約處理依據，不再開展行政檢查。

3．在對定點醫藥機構采取中止、解除定點醫療保障服務協議或采取措施可能造成重大社會影響時，需進行法制審核。

4．定點醫藥機構違反服務協議約定，依法還應當給予行政處罰的，醫療保障行政部門依法進行行政處罰。涉嫌犯罪的，由醫療保障行政部門移送司法機關，依法追究其刑事責任。